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生命傷害共済 お見積り依頼

このお見積り依頼はWeb上で掛金試算をおこなうものではありません。

下記のお見積り依頼をご入力いただきましたら当組合にてお見積書作成を承ります。

ご注意

ご注意

このお見積り依頼は概算でのお見積書作成となります。

正式なお見積書については詳細な確認と保障の説明をしたうえでの作成となります。

  1. 必要事項の入力
  2. 入力事項の確認
  3. 送信完了

下記フォームに必要事項をご入力の上、「確認画面へすすむ」ボタンを押してください。

必要事項をご確認の上、「送信する」ボタンを押してください。

エラーがあります。 赤字箇所をご確認ください。

01 ご希望の生命傷害共済の保障について

ご希望の保障プラン
死亡保障
(病気により、死亡または
高度障害となったとき)
ケガの入院保障(ケガにより入院・手術したとき)※ 手術をされた場合の保障額は、入院日額の10倍または5倍となります。
入院日額
ケガの通院保障(ケガにより通院したとき)
通院日額
ご希望の特約(複数選択可)

祝金給付特約

保障範囲限定

医療一時金

簡易手続き

その他ご意見やご希望

02 被共済者 (保障の対象となる方) の情報

年齢範囲
人数

03 依頼者情報

お名前
フリガナ(全角)
法人名
フリガナ(全角)
部署名
郵便番号(半角)
ご住所
連絡先電話番号
FAX番号
メールアドレス
所属団体名
 / 

04 その他

当組合をどこでお知りに
なられましたか?
(複数選択可)
 / 
初回のご連絡方法
(複数選択可)
  • 「メール」を選択された場合、メールアドレスの入力が必須となります。
  • 迷惑メール防止のためにドメイン指定受信をしている方は、
    あらかじめ設定を解除するか「@tokyo-kasai.or.jp」の受信設定をお願いします。
  • 「FAX」を選択された場合、FAX番号の入力が必須となります。
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