この度の被害に対し、心よりお見舞い申し上げます。
本事故連絡受付は事故報告の初回受付であり、共済金の請求は完了しておりません。 連絡内容を確認後、当組合より電話または書面でご案内いたしますので、その上でお手続きいただくようお願いいたします。 ※事故内容及び被害の状況についてはわかる範囲の入力で構いません。当組合の調査担当者が改めて確認いたします。
下記フォームに必要事項を入力の上、「確認画面へすすむ」ボタンを押してください。
エラーがあります。赤字箇所をご確認ください。
契約者のお名前(法人の場合、代表者氏名)
フリガナ（全角）(法人の場合、代表者氏名)
